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Uso da toxina botulínica em casos de bruxismo do sono em crianças

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Hoje vou compartilhar um post do blog da Dra Juliana Stuginski Barbosa : Por Dentro da Dor Orofacial O blog destinado a especialidade de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, tem excelentes textos elucidativos sobre o tema.
A Dra Juliana entrevistou a Professora Adriana Lira Ortega, e trouxe exclarecimentos sobre o o uso indiscriminado da toxina botulínica, sem critérios, no tratamento de bruxismo do sono em crianças.
Com a palavra, Dra. Adriana:
Ultimamente tenho percebido um avanço no uso da toxina botulínica em crianças e hoje uma colega me perguntou se eu uso e resolvi escrever alguma coisa sobre o assunto, já que ela não foi a primeira a perguntar. Em crianças com distúrbios neuromotores ou neuropsicomotores eu indico sob determinadas condições.
Não aconselho esse emprego em crianças normorreativas porque ainda tenho muitas dúvidas…
1. Já é questionável dizer “tratamento” como muitos dizem: o bruxismo não seria tratado com a aplicação da toxina, uma vez que sua origem é central. Ou seja, o estímulo neurológico para que o músculo contraia continuaria existindo com ou sem a toxina. O que ocorre é a diminuição da contração muscular e, no caso, em masseter e temporal. E os pterigoideos? Não havendo aplicação em pterigoideos, a lateralidade continuaria a existir.
2. Diminuindo a eficiência muscular com a aplicação em masseter e temporal, ainda assim não seria suficiente para evitar o contato e a atrição dos dentes durante o ranger. Se houver diminuição da força muscular a ponto de não haver atrito, também haverá prejuízo na mastigação, o que não é desejável. E se não impede o contato, a placa tem que ser usada pq é o que evita o desgaste da estrutura dental. Ou seja, a toxina não dispensaria o uso da placa.
3. A ação da toxina não é reversível para o neurônio lesado (lembrando que os procedimentos reversíveis são os mais indicados para os pacientes). A contração muscular que volta acontecer é resultado da neuroplasticidade: depois que a liberação da acetilcolina pelo neurônio é bloqueado pela toxina, uma nova junção neuromuscular é formada para suprir a ausência da primeira. Em modelo animal, essa regeneração neuronal é lenta e os autores questionam se não há um limite para essa plasticidade (ROGOZHIN et al., 2008). Levantar essa questão é necessária uma vez que é percebido nos resultados clínicos a longo prazo: aumento do espaço de tempo entre as aplicações.
4. Me preocupa um pouco os resultados a longo prazo. Se o bruxismo é de origem central então seria necessário reaplicações da toxina, uma vez que o paciente não pararia de ranger. A toxina já promove atrofia neurogênica de fibras musculares em uma única aplicação (SCHRODER et al., 2009) e estudo longitudinal com crianças com paralisia cerebral afirma que repetidas aplicações da toxina apresentam resultados funcionais, com diminuição do tônus muscular (TEDROFF et al., 2009). Isso é desejável em crianças com paralisia cerebral porque elas têm o tônus aumentado. Em crianças normorreativas não consigo perceber nenhum benefício nessa diminuição permanente de tônus.
5. Pensando no condicionamento psicológico das crianças para o atendimento odontológico (e isso é muito importante!), como é a aceitação delas em relação ao procedimento?
Alinhada com a conduta da Odontologia baseada em Evidências Científicas e com os conceitos da mínima intervenção não vejo, por hora, motivos plausíveis para indicar injeções de toxina botulínica para crianças com bruxismo do sono.
No entanto, reforço minha postura de flexibilidade para mudar de opinião assim que tiver conhecimento de outros resultados, inferências e conjecturas que, de forma contundente, contradigam meu raciocínio atual.
Referências
Rogozhin AA, Pang KK, Bukharaeva E, Young C, Slater CR. Recovery of mouse neuromuscular junctions from single and repeated injections of botulinum neurotoxin A. J Physiol. 2008;586(13):3163-82.
Schroeder AS, , Ertl-Wagner B, Britsch S et al. Muscle biopsy substantiates long-term MRI alterations one year after a single dose of botulinum toxin injected into the lateral gastrocnemius muscle of healthy volunteers. Mov Disord. 2009;24(10):1494-503.

Tedroff K, Granath F, Forssberg H, Haglund-Akerlind Y. Long-term effects of botulinum toxin A in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009;51(2):120-7.

Para quem quiser saber mais sobre bruxismo e DTM segue o blog da Dra Juliana e o post que fiz a um tempo sobre o bruxismo.
Obrigada Dra Juliana e Dr Adriana pela valioso discorer do tema.

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Toxina Botulínica e a Odontologia

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A toxina botulínica é produzida pela bactéria Clostridium botulinum Há sete formas distintas de neurotoxina. “Botox” (Allergan, Inc, USA) é o nome comercial da toxina botulílinca do tipo A primeiramente aprovada para uso cosmético e terapêutico, sendo o mais amplamente divulgado muitas vezes é aplicado como sinônimo do procedimento.

A toxina botulínica é uma protease que causa denervação química temporária de músculos esqueléticos por bloqueio da liberação mediada por Ca+2 de acetilcolina das terminações nervosas de neurônios motores, produzindo um enfraquecimento dose-dependente, temporário da atividade muscular tornando os músculos não funcionais sem que haja efeitos sistêmicos.
Entretanto acredita-se que o músculo inicia a formação de novos receptores de acetilcolina. À medida que o axônio terminal começa a formar novos contatos sinápticos, há um reestabelecimento da transmissão neuromuscular e retorno gradual à função muscular completa, geralmente com efeitos colaterais mínimos.

Para entender o que acontece, é preciso lembrar que, entre o músculo e os nervos, há uma placa responsável pela transmissão do estímulo nervoso que produz a contração muscular. A toxina botulínica age nessa placa, dificultando a transmissão do estímulo e levando ao relaxamento da musculatura. É dessa propriedade fisiológica que advém sua utilidade terapêutica. Nos últimos vinte anos, foram apresentados vários trabalhos mostrando que, numa concentração bem baixa, ela pode ser usada para relaxar músculos contraídos, sintoma de patologias como as lesões cerebrais.

Injeções de toxina botulínica são efetivas para diversas desordens clínicas que envolvam atividade muscular involuntária ou aumento do tônus muscular. Estudos recentes sugerem ainda que a toxina botulínica também desempenha um papel no alívio de dor pela inibição da liberação de neuropeptídeos associados ao mecanismo de sensação dolorosa. Além disso, quando aplicada em tecidos glandulares, atua no bloqueio da liberação de secreções. Nesse sentido a BTX apresenta um potencial de emprego na área de atuação do cirurgião-dentista, como em casos de bruxismo, hipertrofia do masseter, disfunções têmporo-mandibulares, sialorréia, assimetria de sorriso, exposição gengival acentuada e, mais recentemente tem sido descrita a utilização profilática para a redução da força muscular dos músculos masseter e temporal em alguns casos de implantodontia de carga imediata.

Bruxismo na infância: um sinal de alerta

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O bruxismo, hábito bastante comum em crianças, possui importantes repercussões nas estruturas faciais e bucais. Seu tratamento torna-se complexo devido à somatória de fatores que envolvem a origem deste hábito.

O que o bruxismo pode causar?

Podem ocorrer desgastes dentários, chamados “facetas”.

Danos para o suporte dos dentes, como: perda óssea e mobilidade dental

Alterações musculares : mordida de bochecha, hipertrofia (aumento) e/ou dor nos músculos da mastigação

Problemas na ATM (Articulação Têmporo-Mandibular, próxima ao ouvido)

Dores de cabeça

Dores ao abrir muito a boca.

O importante é que o diagnóstico do bruxismo seja precoce para evitar maiores prejuízos aos dentes e às estruturas que os cercam.

E como é o tratamento ?

O tratamento só é indicado quando a frequência, intensidade e duração deste hábito afetar o desenvolvimento normal da dentição da criança, então, nos casos do bruxismo patológico.

Não existe uma fórmulas mágicas para eliminar rapidamente o hábito. Nem um único tratamento para todos os paciente com bruxismo. Como é um disturbio multifatorial, cada paciente deve ser analisado e tratado de acordo com as peculiaridades dos fatores envolvidos no caso dele.

Se a causa for uma interferência dental, um ajuste oclusal ou o uso de aparelho ortodôntico/ortopédico será necessário a fim de proporcionar maior conforto e equilíbrio para essa mordida.

Se algum fator sistêmico estiver presente, o paciente deve ser encaminhado para o otorrinolaringologista e pediatra.

Da mesma forma que na predominância de fatores emocionais, o paciente deve ser encaminhado para abordagem e acompanhamento psicológico.

Como a etiologia do bruxismo é, na maioria das vezes, um conjunto de fatores, o tratamento requer tempo. Desta forma, muitas vezes lançamos mão de um protetor bucal (placa de mordida) para que sejam amenizadas as consequências do bruxismo enquanto a criança não perdeu totalmente o hábito.

Essa placa visa a reduzir a atividade parafuncional, desprogramar e induzir ao relaxamento muscular, obter uma proteção dos dentes contra a atrição e desgaste. proporcionando maior conforto ao paciente. E para que não ocorra interferência no crescimento das arcadas, o material de escolha para a confecção da placa infantis  e o aspecto desta, é diferente das placas usadas no bruxismo do adulto,

Lembrando: Uma boa  conversa com os pais e exclarecimento das dúvidas é essencial. Precisa ficar claro que o tratamento é multidisciplinar ( pode precisar  de : pediatras, psicólogos, otorrinolaringologistas , fonoaudiólogas e odontopediatra) e que não basta só usar a placa. Deve-se atuar nas causas diretamente e não somente previnir as consequências – que é a função da placa num primeiro momento.

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Dicas para os pais!

O que podem ajudar a previnir os fatores  que predispõem ao bruxismo?

–       Oferecer alimentos fibrosos e em pedaços para as crianças desde pequenos, para que possam estimular o desenvolvimento de uma mastigação vigorosa e eficiente.

–       Realizar acompanhamentos periódicos com o odontopediatra.

–       Ter cuidado com hábitos de sucção prolongados. Eles alteram a mordida da criança podendo criar interferências dentais e alterações musculares e ósseas.

–       Fique atento ao comportamento do seu filho, crianças podem ter stress sim. E podem precisar da ajuda de um psicologo. Estes profissionais fazem trabalhos maravilhosos com as crianças e com os pais. Então, se indicado, se permitam conhecer.

–       Procurar proporcionar um ambiente tranquilo que anteceda o sono. Evite deixar luzes acesas, assistir televisão ou usar o computador  e videogame antes de ir para a cama

–       Atenção na hora de programar a rotina de atividades de seu filho. Lembre que crianças precisam de tempo para brincar.

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Bruxismo Infantil

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Meu filho range os dentes, isso é normal?

Um hábito que atualmente, tem sido cada vez mais frequente entre as crianças, e que gera preocupação e muitas dúvidas entre os pais: o bruxismo.

O nome é estranho e não tem nada a ver com as bruxas!

A origem do termo é derivada da palavra grega brychein, cujo significado é triturar ou ranger os dentes, e da palavra mania, que significa compulsão, gerando a expressão la bruxomanie (bruxomania).

Afinal o que é o bruxismo?

O bruxismo é o ato de apertar ou ranger os dentes. Pode acontecer de dia ou durante o sono, e ser de forma consciente ou inconsciente. Pode se manifestar em qualquer idade e apresentar carater fisiológio e/ou patológico.

E porque a criança tem bruxismo?

Não é porque ela está com vermes! Como pensavam os antigos, isso é uma lenda.

Existem fatores que predispõem ao bruxismo, tais como:

– fatores dentários: quando existem interferências dentais que impedem que a mordida tenha um bom encaixe;

– fatores de ordem sistêmica: crianças alérgicas, respiração bucal, deficiências nutricionais, disturbios neurológicos (p. ex. autismo);

– fatores hereditários;

– hábitos alimentares inadequados : crianças que não mastigam alimentos consistentes e não usam a sua função mastigatória, podem procurar suprir esta necessidade através do ranger dos dentes.

– fatores emocionais : stress, agenda lotada de atividades, a chegada de um irmão, divórcio na família, escola nova, hiperatividade , entre outros;

No caso dos bebês, alguns estudos classificam o hábito como fisiológico, pois atricionar os dentinhos recém erupcionados, tem o intuito de promover um melhor encaixe oclusal e ajustar possíveis interferências. Mas os pais devem se manter atentos, pois neste caso o hábito deve ser transitório e normalmente é diurno.

Outro momento da infância que o bruxismo fisiológico pode estar presente, é na fase de início da troca dos dentes. Por uma necessidade natural do organismo de acomodá-los, pois esta atividade muscular, ativa o crescimento e desenvolvimento das bases ósseas.

O ideal, é que tão logo os pais percebam este hábito nos seus filhos, marquem uma consulta com o odontopediatra. Para que o profissional possa realizar uma avaliação e diagnosticar qual é o tipo de bruxismo presente na criança. E orientar aos pais se eles devem , ou não, se preocupar. Uma vez que, se tratando de um bruxismo patológico, ascende um sinal de alerta para os pais.

Atenção aos  sinais e sintomas, e ao que se pode fazer para prevenir os fatores que predispõem ao bruxismo.