Uso da toxina botulínica em casos de bruxismo do sono em crianças

Hoje vou compartilhar um post do blog da Dra Juliana Stuginski Barbosa : Por Dentro da Dor Orofacial O blog destinado a especialidade de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, tem excelentes textos elucidativos sobre o tema.
A Dra Juliana entrevistou a Professora Adriana Lira Ortega, e trouxe exclarecimentos sobre o o uso indiscriminado da toxina botulínica, sem critérios, no tratamento de bruxismo do sono em crianças.
Com a palavra, Dra. Adriana:
Ultimamente tenho percebido um avanço no uso da toxina botulínica em crianças e hoje uma colega me perguntou se eu uso e resolvi escrever alguma coisa sobre o assunto, já que ela não foi a primeira a perguntar. Em crianças com distúrbios neuromotores ou neuropsicomotores eu indico sob determinadas condições.
Não aconselho esse emprego em crianças normorreativas porque ainda tenho muitas dúvidas…
1. Já é questionável dizer “tratamento” como muitos dizem: o bruxismo não seria tratado com a aplicação da toxina, uma vez que sua origem é central. Ou seja, o estímulo neurológico para que o músculo contraia continuaria existindo com ou sem a toxina. O que ocorre é a diminuição da contração muscular e, no caso, em masseter e temporal. E os pterigoideos? Não havendo aplicação em pterigoideos, a lateralidade continuaria a existir.
2. Diminuindo a eficiência muscular com a aplicação em masseter e temporal, ainda assim não seria suficiente para evitar o contato e a atrição dos dentes durante o ranger. Se houver diminuição da força muscular a ponto de não haver atrito, também haverá prejuízo na mastigação, o que não é desejável. E se não impede o contato, a placa tem que ser usada pq é o que evita o desgaste da estrutura dental. Ou seja, a toxina não dispensaria o uso da placa.
3. A ação da toxina não é reversível para o neurônio lesado (lembrando que os procedimentos reversíveis são os mais indicados para os pacientes). A contração muscular que volta acontecer é resultado da neuroplasticidade: depois que a liberação da acetilcolina pelo neurônio é bloqueado pela toxina, uma nova junção neuromuscular é formada para suprir a ausência da primeira. Em modelo animal, essa regeneração neuronal é lenta e os autores questionam se não há um limite para essa plasticidade (ROGOZHIN et al., 2008). Levantar essa questão é necessária uma vez que é percebido nos resultados clínicos a longo prazo: aumento do espaço de tempo entre as aplicações.
4. Me preocupa um pouco os resultados a longo prazo. Se o bruxismo é de origem central então seria necessário reaplicações da toxina, uma vez que o paciente não pararia de ranger. A toxina já promove atrofia neurogênica de fibras musculares em uma única aplicação (SCHRODER et al., 2009) e estudo longitudinal com crianças com paralisia cerebral afirma que repetidas aplicações da toxina apresentam resultados funcionais, com diminuição do tônus muscular (TEDROFF et al., 2009). Isso é desejável em crianças com paralisia cerebral porque elas têm o tônus aumentado. Em crianças normorreativas não consigo perceber nenhum benefício nessa diminuição permanente de tônus.
5. Pensando no condicionamento psicológico das crianças para o atendimento odontológico (e isso é muito importante!), como é a aceitação delas em relação ao procedimento?
Alinhada com a conduta da Odontologia baseada em Evidências Científicas e com os conceitos da mínima intervenção não vejo, por hora, motivos plausíveis para indicar injeções de toxina botulínica para crianças com bruxismo do sono.
No entanto, reforço minha postura de flexibilidade para mudar de opinião assim que tiver conhecimento de outros resultados, inferências e conjecturas que, de forma contundente, contradigam meu raciocínio atual.
Referências
Rogozhin AA, Pang KK, Bukharaeva E, Young C, Slater CR. Recovery of mouse neuromuscular junctions from single and repeated injections of botulinum neurotoxin A. J Physiol. 2008;586(13):3163-82.
Schroeder AS, , Ertl-Wagner B, Britsch S et al. Muscle biopsy substantiates long-term MRI alterations one year after a single dose of botulinum toxin injected into the lateral gastrocnemius muscle of healthy volunteers. Mov Disord. 2009;24(10):1494-503.

Tedroff K, Granath F, Forssberg H, Haglund-Akerlind Y. Long-term effects of botulinum toxin A in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009;51(2):120-7.

Para quem quiser saber mais sobre bruxismo e DTM segue o blog da Dra Juliana e o post que fiz a um tempo sobre o bruxismo.
Obrigada Dra Juliana e Dr Adriana pela valioso discorer do tema.

Toxina Botulínica e a Odontologia

A toxina botulínica é produzida pela bactéria Clostridium botulinum Há sete formas distintas de neurotoxina. “Botox” (Allergan, Inc, USA) é o nome comercial da toxina botulílinca do tipo A primeiramente aprovada para uso cosmético e terapêutico, sendo o mais amplamente divulgado muitas vezes é aplicado como sinônimo do procedimento.

A toxina botulínica é uma protease que causa denervação química temporária de músculos esqueléticos por bloqueio da liberação mediada por Ca+2 de acetilcolina das terminações nervosas de neurônios motores, produzindo um enfraquecimento dose-dependente, temporário da atividade muscular tornando os músculos não funcionais sem que haja efeitos sistêmicos.
Entretanto acredita-se que o músculo inicia a formação de novos receptores de acetilcolina. À medida que o axônio terminal começa a formar novos contatos sinápticos, há um reestabelecimento da transmissão neuromuscular e retorno gradual à função muscular completa, geralmente com efeitos colaterais mínimos.

Para entender o que acontece, é preciso lembrar que, entre o músculo e os nervos, há uma placa responsável pela transmissão do estímulo nervoso que produz a contração muscular. A toxina botulínica age nessa placa, dificultando a transmissão do estímulo e levando ao relaxamento da musculatura. É dessa propriedade fisiológica que advém sua utilidade terapêutica. Nos últimos vinte anos, foram apresentados vários trabalhos mostrando que, numa concentração bem baixa, ela pode ser usada para relaxar músculos contraídos, sintoma de patologias como as lesões cerebrais.

Injeções de toxina botulínica são efetivas para diversas desordens clínicas que envolvam atividade muscular involuntária ou aumento do tônus muscular. Estudos recentes sugerem ainda que a toxina botulínica também desempenha um papel no alívio de dor pela inibição da liberação de neuropeptídeos associados ao mecanismo de sensação dolorosa. Além disso, quando aplicada em tecidos glandulares, atua no bloqueio da liberação de secreções. Nesse sentido a BTX apresenta um potencial de emprego na área de atuação do cirurgião-dentista, como em casos de bruxismo, hipertrofia do masseter, disfunções têmporo-mandibulares, sialorréia, assimetria de sorriso, exposição gengival acentuada e, mais recentemente tem sido descrita a utilização profilática para a redução da força muscular dos músculos masseter e temporal em alguns casos de implantodontia de carga imediata.